Onderstaande tekst kopieëren naar je tekstverwerker ('word' bijv.), invullen en opsturen naar hvanvoorst(@)casema.nl

Inschrijfformulier Vipassanã Introductie Cursus, Utrecht, najaar 2018

Voornaam:

Achternaam:

Straat + nummer:

Postcode en woonplaats:     

Telefoon/mobiel:

Email adres:

Meditatieachtergrond in het kort:

Bij sommige aandoeningen is het beter geen vipassanã te doen of op z’n minst daarover

van tevoren te overleggen met je therapeut en met ons.

Daarom de volgende vraag:

Bent u onder behandeling (geweest) bij een psycholoog/psychiater?

Zo ja waarvoor?


Ik geef mij op voor de vipassana introductiecursus te Utrecht en maak het cursusbedrag (150 euro) over zodra

ik de bankgegevens ontvangen heb.

Datum:

Naam/handtekening